知情同意（未成年人） - 安顺市东堂策心理咨询有限公司

知情同意说明

如果您希望接受线上心理咨询，请完整阅读下面全部内容。阅读完毕，确认理解并愿意遵守所有约定后，再勾选下方选项、填写个人信息并提交表单。提交表单，即代表您确认：已经知情、理解并自愿同意本知情同意书的全部条款。

服务提供商

贵州省安顺市东堂策心理咨询有限公司机构代码：91520402MAEG0PDQ0T 心理咨询师：王强联系电话：19358631991 19358633881

一、服务说明（同意请选择）

1.本机构提供线上心理咨询、心理疏导、情绪支持服务。 2.本服务不属于医疗行为，不做疾病诊断、不开药物、不替代医院精神科治疗。 3.若您存在重度抑郁、强烈自伤、自杀、精神症状，请优先前往正规精神卫生机构就诊。 4.对于精神分裂症、双相情感障碍等严重精神障碍，须坚持以医学治疗为主，心理咨询效用有限，仅提供心理支持辅助。 5.对于自闭症、多动症、抽动症等神经发育问题，心理咨询仅提供心理支持辅助和对家庭提供应用行为分析的指导。 6.线上咨询存在网络延迟、断线、私密性有限、危机干预受限等客观风险，您知情并自愿接受。

二、费用标准及付费方式（同意请选择）

1.本机构不预收任何心理咨询服务预付款，费用按周结算。 2.本机构设置的咨询服务周期是按周（7日）计算，而不是按分钟计算。客户每次预约咨询，不是预约1次咨询会谈，而是预约1周的咨询服务。每周咨询服务的正式会谈需要提前预约时段，在正常工作时段内安排。 3.每周的咨询服务，至少包括1次连续1小时的咨询服务（咨询会谈、心理教育、原理讲授等）；其他时间，用于来访者实操卡点的指导与答疑。 4.本机构设置的咨询主要分为两个阶段，第一阶段是集中咨询阶段，第二阶段是自主咨询阶段。集中咨询阶段共5周时间，目的是在咨询师的连续指导下，协助来访者掌握内感受练习等自我调节方法；抑郁配套规律作息、光照、有氧运动等自助方案，来访者可自主执行。自主咨询阶段，是来访者具备独立练习能力后，根据自身需求自主预约咨询。 5.咨询费用标准为每周600元，收费方式为每周咨询服务结束后，给予2日付费窗口期，由客户自主决定是否支付费用，自主决定是否继续预约，本机构不过问、不提醒。 6.在2日付费窗口期内未付费（无论何种原因），本机构不再接收该周费用补缴，咨询服务关系自动终止且永不恢复。

三、费用减免规则

1.减免30%的对象:持证残疾人本人、建档立卡贫困户、低保对象;在职在岗人民警察和现役军人本人及直系亲属(父母、配偶、子女)。 2.减免50%的对象:长期驻守4-6类艰苦边远地区、西藏全区、特类/一类海岛;长期任职潜艇、舰艇、涉核岗位、海外维和岗位的现役军人本人及直系亲属(父母、配偶、子女)。 3.减免80%的对象:烈士遗属，因公牺牲军人和因公牺牲人民警察遗属(父母、配偶、子女)。

四、保密原则与保密例外（同意请选择）

1.咨询师对您的个人信息、谈话内容全程严格保密，档案加密存档。 2.出现以下情况，本机构可依法突破保密：您存在真实、即刻的自伤、自杀、伤人风险；法律规定强制报告情形（如受到虐待、不法侵害）；公检法机关出具正式文书调取资料。 3.危机情况下，咨询师可联系您预留的紧急联系人或监护人，使您能得到及时帮助。 4.当您感觉特别痛苦难受时，请拨打报警电话110，就医电话120或拨打全国心理援助热线12356、4001619995。 5.咨询时间外，咨询师不提供即时危机响应。

五、双方权责（同意请选择）

1.您保证如实告知自身身心状态、就诊及服药情况。 2.咨询以外的沟通渠道，仅用于预约、改期，不提供免费文字疏导。 3.您可随时自愿暂停、终止咨询，且无需承担任何责任。 4.对于您终止咨询的决定，本机构不过问、不挽留。 5.咨询师遵守行业伦理，不发展咨访以外私人关系。

六、其他约定（同意请选择）

1.每周的正式咨询会谈如需改期，请尽量提前 24 小时告知。 2.咨询档案按行业规范保密留存至少3年。 3.双方争议优先友好协商，协商不成在本机构所在地司法机关处理。

七、知情确认（同意请选择）

1.您已完整阅读、完全理解以上全部内容。 2.您的所有疑问已得到解答，您自愿参与线上心理咨询服务。 3.您已知晓心理咨询的服务边界、付费规则、保密规则与风险，自愿接受全部约定。 4.您已知晓：心理咨询不是医疗，不能替代精神科治疗。 5.您已清楚：本机构先服务后付费、2日付费窗口期、逾期永久终止规则。 6.您已知晓保密例外与危机干预机制。

八、咨询意愿（同意请选择）

您自愿接受本次线上心理咨询服务

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