心理科普与个人成长辅导知情同意书 - 安顺市东堂策心理咨询有限公司

知情同意书说明

如果您希望接受线上心理科普与个人成长辅导，请完整阅读下面全部内容。阅读完毕，确认理解并愿意遵守所有约定后，再勾选下方选项、填写个人信息并提交表单。提交表单，即代表您确认：已经知情、理解并自愿同意本知情同意书的全部条款。

服务提供商

贵州省安顺市东堂策心理咨询有限公司机构代码：91520402MAEG0PDQ0T 心理咨询师：王强联系电话：19358631991 19358633881

您的声明

您自愿、自主、无胁迫参与本机构心理科普与个人成长辅导服务。咨询师已向您完整说明服务内容、形式、边界、收费规则与风险，您有机会提问，所有疑问均已得到解答，在充分知情的前提下同意以下约定。

一、服务性质、边界与准入说明

1.本服务仅以您本人为服务对象，是面向成年人的心理学、脑科学视角的科普学习、自我觉察、压力调节与个人成长辅导。 2.本服务的准入前提，是您心理健康，没有正在由精神科管理的急性精神危机。如果您存在抑郁、焦虑、严重躯体不适、自伤风险或其他疑似精神健康问题，您应当优先寻求医疗机构精神科的专业评估与帮助，本服务不能替代医疗、心理治疗或药物干预。 3.本服务不属于医疗服务、不属于心理治疗。不做精神障碍诊断、不开药、不提供诊疗方案。课程中涉及的神经科学、心理学内容是科普视角、学术观点、认知参考，不是医学定论，不作为任何人的诊断、治疗依据。 4.服务内容包含主题课时学习与阶段性实践梳理指导：仅支持您探索、觉察、调整自己的认知、情绪与行为模式。本服务不对任何家庭成员或其他第三方进行干预、矫正或疗愈，也不承诺任何人（包括您或他人）的改变效果。

二、服务形式

1.主题课时：共 3至4 个课时，每个课时约 2 小时，每课时费用 1000 元。 2.实践指导：自主题课时结束起连续 90 天，划分为3 个周期，每周期 30 天，每个周期费用 1000 元。 3.您理解：是否继续下一阶段的课时或实践指导，不是预先约定、打包绑定的权利；每一次服务之后付费选择权在您，付费才代表您确认接受本次服务价值。没有 “买全套”“必须上完” 的义务。

三、保密原则与保密例外

1.咨询师对您在服务中陈述的个人内容严格保密，未经您许可，不向其他人泄露。 2.保密例外：如果咨询师获知您存在具体、计划明确的自伤、自杀或严重伤害他人的风险，出于生命安全保护，可以突破保密，联系必要的应急资源。 3.服务记录仅用于您本人的成长跟进与机构隐名专业督导，不对外传播、不商用。

四、收费规则

1.先服务、后付费，无预收、无定金、无套餐绑定。 2.每一个主题课时结束起 6 日内，由您自行决定是否支付该课时费用 1000 元。若超过 6 日未付费，服务关系自动终结且永不恢复。 3.每个实践指导周期结束起 6 日内，由您自行决定是否支付该周期费用 1000 元。若超过 6 日未付费，服务关系自动终结且永不恢复。 4.当次课时或实践指导费用在付费窗口期内完成支付之后，方可预约下一个课时或进入下一个服务实践指导周期。 5.支付逾期后，本机构不再接收为恢复服务关系而补缴的费用。 6.本机构不提醒、不过问、不催缴费用。付费完全是您的自主选择。 7.本服务无效果承诺、无退费机制：付费代表您认可已经完成的服务，不是购买一个 “必须达成的结果”。

五、您的权利与义务

1.可以随时拒绝某个观点、某项练习，不需要理由。 2.可以在任意一次课时或周期结束后选择不付费、终止全部服务。 3.可以随时要求咨询师重新解释服务边界、收费规则。 4.如实反馈自己的状态，若自己的心理状况出现急性危机，优先寻求医疗急救与精神科帮助，不以本服务替代就医。 5.区分科普观点与医疗事实，不把学到的内容当作对自己或他人的诊断、治疗方案。

六、咨询师的责任

1.在心理科普、个人成长辅导的范围内开展工作，不越界提供医疗、诊断、心理治疗服务。 2.持续清晰告知服务边界，不夸大效果、不做出任何疗愈承诺。 3.严格执行本机构先服务后付费的收费设置：不催缴、不施压、不道德绑架来访者付费或继续服务。

七、特别声明

您若自行将服务中学到的观点、练习用于指导其他任何人的情绪、心理调节，属于您个人的自主行为，相关全部责任由您本人自行承担，与提供方无关。

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